【文/蕭光明 台北榮總胸腔部主治醫師】


阻塞型睡眠呼吸中止症是上呼吸道阻塞的問題,因此利用各種方法,打開阻塞的部位,以維持呼吸氣流暢通,就是治療的不二法門。從治療的理念上來說,使用外科手術去除解剖學阻塞原因,應該是理所當然的治療方法。


手術並不是治療的主流

理念雖然如此,但是實際上要用手術根本解決上呼吸道的阻塞,並不是一件容易的事情。主要的理由是顱顏部位的呼吸道結構相當複雜,包含顱顏部位的硬骨構造,鼻腔、咽喉、舌頭、軟腭、懸壅垂、扁桃腺、腺樣體等軟組織的發達程度,以及上呼吸道繁複的神經肌肉控制系統,其中任何一個或數個部位的問題,都可能造成上呼吸道阻塞,產生鼾聲和呼吸中止。


對於這些阻塞原因的治療,有的可以用比較簡易的手術方法處理(例如扁桃腺肥大只要施行扁桃腺切除),可是也有一些是困難度較高,不是可以簡易處理的(例如上下頜骨後縮所需要的上下頜前移手術)。


因此阻塞型睡眠呼吸中止症的外科療法,目前並不是治療的主流,治療方法的選擇,通常是因病而異,也因病人而異,有時甚至相同的致病原因,只是因為嚴重程度的不同,也會考量不同的治療方式。


治療前評估患者的病況

在訂定治療計畫之前,首先要對罹患者的病況有下列基本瞭解:

第一、要瞭解疾病的嚴重程度:應考量睡眠時呼吸障礙指數(RDI)有多少?缺氧的程度有多厲害?另外,白天嗜睡的程度有多嚴重?


第二、要瞭解上呼吸道阻塞的原因:有無過度肥胖、頸圍太粗、鼻腔阻塞、上頜骨後縮、下頜骨後縮、舌頭肥大、軟腭太發達、懸壅垂太長、扁桃腺肥大、帆咽區狹窄、舌骨太低等狀況。評估這些阻塞因素之時,也要同時評估病人的阻塞原因是否容易用手術方法予以排除。


第三、要瞭解有無合併疾病(co-morbidity):例如是否合併有下呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺病、哮喘)、心臟血管系統疾病,或影響呼吸的神經肌肉疾病(如低通氣量症候群、巴金森症、脊髓損傷、中風),合併疾病愈多,組織獲取氧氣的能力就愈不好,就愈需要積極的治療。


五項平時基本照護原則

評量過這些疾病的基本狀況後,就可以開始考量治療的問題了。首先,所有睡眠呼吸中止症患者,都適用下列五項基本照護原則,也就是要「控制體重、側睡、禁酒、慎用安眠藥物、謹慎麻醉」。


1.控制體重

前面說過,肥胖是睡眠呼吸中止症的重要風險因子,許多人是因為中年以後,運動量減少,飲食未節制,體重驟增,症狀才嚴重起來。因此控制體重是治療這個疾病的第一個課題,許多肥胖的病友減重之後,病況常常就獲得改善。


可是減重要減到甚麼程度,才會讓睡眠呼吸中止症回到安全的範圍?這可就因人而異了,目前並沒有很準確的預測方法來回答這個問題。臨床上可以利用病史回顧法,回憶以前沒有白日嗜睡或沒有巨量鼾聲時的體重大概是多少?那時候的體重就是我們現在要減重的目標數值。


對許多人而言,這個目標數值常常是我們就讀大學時代的體重,因此「回復學生時代的體重」,也可以算是減重的一個具體的目標。


會計算身體質量指數(BMI)的人,就可以利用BMI來估算體重的標準值。正常BMI範圍是18-24 kg/m2之間,取其上限的 24 kg/m2當作初步目標體重,依此估計,身高155公分的人,目標體重應為57.7公斤;160公分的人,應為61.4公斤;165公分的人,應為65.3公斤;170公分的人,應為69.4公斤;175公分的人,應為73.5公斤;180公分的人,應為77.8公斤。


嫌這樣計算太麻煩的人,也有一個快速的近似算法,就是取個人的身高減去100,所得的數值就很接近初步的目標體重,例如165公分的人,減100就是65公斤,和上述正常上限的算法的65.3公斤,也十分接近。


肥胖的確會影響上呼吸道的通暢性,會惡化睡眠呼吸中止症的嚴重度,但是它並不是影響上呼吸道阻塞的唯一因素,有些嚴重睡眠呼吸中止症的病友,體重根本就是正常,毫無肥胖的現象,這些人當然就沒有減重的空間。


由此可見呼吸中止症病患要減重到甚麼程度,是因人而異的。也不是體重減到正常範圍,呼吸中止就一定會消失不見,端看個人上呼吸道的通暢度而定。不過從相反的角度來看,已經診斷有睡眠呼吸中止症的病人,體重如果增加,常常會惡化疾病的嚴重度,這是許多醫師和病友們的共同經驗。


減重固然重要,但是從經驗來看,大部份病友都難以減重成功。有些人雖然藉助了減肥特別門診,使用了減肥藥物,也取得了一時的效果,把體重減了下來,但是沒隔多久,體重又回復如故,並沒有得到持續的減肥效果。


檢討這些朋友失敗的原因,一部份是恆心和毅力不足,未能持之以恆,一部份是欠缺正確的飲食理念,也沒有持續的運動習慣。因此,要有完整的減重計畫,「毅力、飲食、運動」缺一不可,這是睡眠呼吸中止症治療中蠻重要的部份。


2.側睡

仰臥睡覺時,由於重力的影響,鬆弛的軟組織(舌頭、軟腭、懸壅垂等)容易堵塞住呼吸道,造成呼吸中止。反之如果側臥入睡,舌頭會掉到口腔的側方,呼吸道的通暢度較好,呼吸障礙指數(RDI)就可獲得減輕,這種現象稱之為姿勢性睡眠呼吸中止(positional sleep apnea syndrome)。


姿勢性睡眠呼吸中止通常在比較不嚴重、比較不肥胖和年紀比較大的病人身上較為明顯。嚴重度較高的病人,側睡時呼吸障礙指數(RDI)的改善幅度較小,側睡的效果比較有限。


但是也有研究結果顯示,重度的病人側睡也許RDI改善幅度不大,但是可能在其他嚴重度指標上,例如呼吸中止時間的長短、缺氧的嚴重度、鼾聲的大小和心率的變異度方面,側睡還是優於仰睡。因此只要是睡眠呼吸中止症,能側睡就儘量側睡,這是基本的原則。


「儘量側睡」,這樣的建議說起來簡單,其實做起來十分困難。入睡前我們很容易就擺出側睡的姿勢,希望呼吸道能比較暢通,可是睡著了以後,一定是隨機翻轉,不見得會繼續維持側睡的姿勢。


坊間有許多讓人維持側睡的撇步,例如睡覺時身上裝置側睡警報器,如果側臥它就不會有作用,可是一旦轉為仰睡就發出警報聲,直到我們轉回側睡才會停止。又例如在睡衣背後縫上一個小口袋,裝入硬式網球拉上拉鏈,仰睡時背部會頂觸著網球,我們覺得不舒服,就轉會回側睡。這些撇步招數,言之鑿鑿,但是使用的病友其實並不多,也許並不是頂實用。


比較實用的側睡方法應該是側睡枕,側睡枕的設計原理其實簡單,就是睡覺時除了頭部有個枕頭之外,身體的部份也必須有個枕頭撐住,才能防止轉動維持側睡。這個支撐身體的枕頭,是一個長條狀的軟枕,也可以接連著頭枕,形成一個L形或C形的構造。


這個連接起來的構造,上段當做頭枕,支撐著頭部,下段當做體枕,做為背部的依靠,兩者相連會比較穏定不會移動。懷孕中後期的婦女常常需要側著睡覺才會比較舒服,因此市面上已經有許多不同形狀的側睡枕可供孕婦使用,稱之為孕婦枕(maternity pillow)或體枕(body pillow)。


睡眠呼吸中止症病友或者可以利用這些現有的產品來幫助側睡,或者參考市面產品自己縫製,以改善睡眠中的呼吸狀況,細節部份可以在網頁搜尋引擎中打入「maternity pillow」或「body pillow」尋找,就可以發現許多類型不同的側睡枕。


側睡既然對中輕度的睡眠呼吸中止症有幫忙,也許有人會問:「到底是右側睡好呢?還是左側睡好?」目前並沒有發現這樣的研究報告,應該是兩側睡姿都可以接受。佛經記載釋迦牟尼佛圓寂前的睡姿是右側睡(右側在下,心臟在上),稱之為吉祥臥。吉祥臥是否優於左側臥,在睡眠呼吸中止症方面,並沒有具體的研究報告。


洋人小時常訓練俯睡,俯睡時臉其實並不是朝著下面,而是朝著側面,因此對上呼吸道而言,也可視為側睡。也有研究報告認為俯睡可以改善睡眠呼吸中止症,不過近年來小兒科的研究認為俯睡容易造成新生兒猝死,已經不再鼔勵幼兒俯睡了。


3.禁酒

喝酒會加重睡眠呼吸中止症的嚴重度,這是醫學研究已經確認的事實。喝酒為甚麼會增加睡眠呼吸中止症的嚴重度?原來我們正常的生理現象中,有一種「驚醒反應」,睡眠當中如果發生了呼吸中止,血氧下降到一個程度,就誘發這個驚醒反應,把我們由深睡中拉回淺睡,甚至到完全覺醒。


這樣的反應固然讓我們反復驚醒,形成斷裂性的睡眠,干擾了睡眠品質,但是卻保護了我們的安全,避免了太嚴重的睡眠中缺氧。


有些朋友會問:「睡眠中呼吸停止,會不會一旦停止就不恢復,永遠停止了呼吸?」其實這種機會很少發生,主要的原因是我們具有上述的驚醒反應,缺氧到達一個程度,就自動把我們驚醒,呼吸就得以恢復。因此因為睡眠呼吸中止症而導致永遠不再呼吸的機會,其實是很少發生的。


可是如果我們喝了酒,酒精會抑制了驚醒反應的作用,呼吸中止就會更延長,缺氧就會更嚴重,危險性就更高,臨床上的個案研究其實已經確認了這一點,因此睡眠呼吸中止的病友是禁止喝酒的。


有些朋友因此會計較:「我只是在睡前喝一小杯紅酒而已,應該沒有甚麼關係吧?」一小杯紅酒和喝得酩酊大醉的確不能等量齊觀,可是每個人的呼吸中止嚴重度並不相同,呼吸中樞的功能也不一樣,因此要劃出一條界限來標明安全尺度,有實際上的困難。最令人擔心是睡眠呼吸中止症的朋友,如果喝了酒再開車,那就更險上加險了。 


4.慎用鎮靜安眠藥物

睡眠呼吸中止症雖然以白日嗜睡為主要症狀,但是其中約有1/2到1/3的病人同時具有失眠的問題,因此有一些病人會習慣性的服用鎮靜安眠藥物來幫助睡覺。可是使用鎮靜安眠藥物會不會像喝酒一樣,也有抑制呼吸中樞,降低呼吸驅動力,惡化呼吸中止症的問題?從理論上來說,這個問題的答案應該是肯定的,可是實證醫學的證據卻十分有限,也沒有充分的資料顯示服用鎮靜安眠藥物的危險界限究竟在哪裡。


因此,目前的證據只能說使用鎮靜安眠藥物要審慎小心,能不用就儘量不要使用。如果不得已必須使用,儘量選擇短效的藥物,儘量使用較低的劑量,儘量戴著鼻腔陽壓呼吸器時才使用安眠藥物,這樣安全度才會較高。


有時候病患開始使用鼻腔陽壓呼吸器時之初期,不太能適應呼吸器氣流的壓力,甚至因此無法入睡,這時也可以服用短效型的安眠藥物以協助入睡。在鼻腔陽壓呼吸器控制之下,上呼吸道已被打開,服用鎮靜安眠藥物,是相對比較安全,可以接受。


5.手術與麻醉的問題

睡眠呼吸中止症患者接受麻醉與手術之時,如果使用的是全身麻醉,有時會遭遇到一些呼吸方面的問題,需要特別關注。例如我們的病人通常比較肥胖,脖子比較肥短,上呼吸道比較狹窄,因此氣管插管時會比較困難。例如有些病人合併有肥胖性低通氣量症候群,呼吸量較小,血中二氧化碳較高,麻醉和恢復期間都要特別注意。


一般說來,病人如果插了氣管插管,接受全身麻醉,麻醉期間的呼吸都在麻醉人員控制之下,通常比較不會有問題。會有問題的時機主要是在麻醉後的恢復期,特別是在麻醉藥物的效應還沒完全消退,氣管插管已經拔除,意識狀態還在半睡半醒之際,病人可能會呈現睡眠呼吸中止、呼吸驅力不足、通氣量過低、缺氧、二氧碳上升等狀況,需要呼吸照護方面的支持。


如果是住院手術的病人,這段時間通常是在手術恢復室裡密切觀察處理,問題不大。可是病人如果是使用靜脈注射麻醉的小手術或檢查,例如無痛胃鏡、無痛大腸鏡、門診當日小手術等,並未放置氣管插管,麻醉中呼吸中止的現象就會顯現出來,更由於麻醉藥物和肌肉鬆弛劑的作用,呼吸中樞敏感度下降,驚醒反應受到了抑制,風險性也就增加了。


因此,病人要接受手術和麻醉之前,要主動告知相關醫護和麻醉人員有睡眠呼吸中止症的問題,以降低手術和麻醉的風險。


【選自《健康世界》430期 2011年10月號】


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