【文/王巽賢;專訪台大醫院神經部主治醫師謝松蒼】


神經痛的英文是neuropathic pain,其實它並不是一個正式的學名,也不是一種病,而是一個症狀,各式各樣的病,都可能造成這樣的症狀。


在國際疼痛協會的定義中,神經痛是指一條神經受傷或者功能異常,導致其過量放電。神經就如同能將訊息由一個細胞傳導到另一個細胞的一條電線,而神經痛就像是這條電線故障、漏電了,結果也許只是單純的神經異常放電,也可能是更嚴重的神經受傷、斷掉了,稱之為神經退化,臨床叫做末梢神經病變。


在正常的情況下,痛覺對人類來說是一個保護機制,例如摸到燙的東西,手會因為感覺到痛而縮回來;痛本身是一種警示訊號,當有傷害身體的來源,痛覺便會由末梢神經傳達到大腦,提醒人去避免受傷。


當神經受傷時,會出現即便沒有任何外來刺激去刺激神經,神經也會持續放電,好像要告訴大腦有外物來傷害身體(其實並沒有),這種病態的痛感就叫做神經痛。假設正常的痛是一種警報,那麼神經痛便是假警報,根本沒有小偷進來,但你的警鈴卻一直在響。


神經痛有哪些症狀?

神經損壞的情形有兩種,一種是神經還在,但有漏電的情況,就像一條電線皮破損的電線,雖然會漏電,卻還可以傳導訊息,只是病人會感覺到持續異常放電的痛感;而另一種情形是神經完全斷掉,病人在根本接收不到任何痛的刺激情況下,仍然持續著痛感,這就是為什麼有些末梢神經病變的病人,皮膚常有受傷的傷口,原因就是他的神經已經失去傳導痛感的能力,使得皮膚失去避開危險的警覺而經常意外受傷。


正常神經受傷後雖無法接收外界的任何刺激,但是神經的電氣訊號反而更強,大腦反覆釋放會痛的訊息,所以神經痛病患的痛感往往比正常人厲害。


神經痛病人的痛各式各樣,就像手肘有條神經如果受到撞擊,整條手就會痛,而我們有時趴著睡覺,睡醒時手會麻,這些都是一種神經痛。這些感覺對於一般的正常人,通常是過了一陣子就恢復了,但對於神經受傷的神經痛病人,疼痛就像是永遠揮之不去的夢魘,廿四小時不間斷的折磨著他;神經痛的表現非常多樣,有電擊感、刺痛、灼熱,這些症狀在一般的臨床檢查,缺少客觀的評估,完全依賴病人的主觀敘述。最痛苦的是,由於病人沒有動作能力的減損,外觀上又缺少明顯的徵象,不同於關節炎有紅、腫、熱的徵象,除非是合併其他病,例如肌肉萎縮,否則神經痛是無法由外觀是看出來的,正是如人飲水,冷暖自知,旁人很難理解神經痛病人的痛苦。


然而神經痛除了持續的不舒服,乃至影響生活作息、睡眠,病友常有「苦不堪言,生不如死」的感嘆。這種病理性的神經痛,可見於各種類型的神經疾病,如腦中風、脊髓損傷、周邊神經病變,特別是糖尿病、尿毒症與化學治療後所造成之周邊神經病變最為常見。


一般常見的神經痛

神經痛的種類大致可分為原發性及續發性,原發性即是並非由特殊疾病造成,一些內科的疾病也是如此,其發生原因依現有的醫學技術無法得知的;而另一種就是因現有的疾病,所導致的神經痛,這兩種分類其實是相對的,因為當科技愈進步時會有更多的檢查,原來可能歸類在第一類的,也會慢慢歸到第二類。


一般比較會被提到的神經痛都是屬於續發型神經痛,例如因血管異常擴張,壓迫到周遭神經所造成的偏頭痛便是其中一種。三叉神經痛也是有名的神經痛,三叉神經是臉部的主要感覺神經,從前額、臉頰一直到下顎,都是三叉神經的範圍,所有臉部的傳導都依靠三叉神經,所以當三叉神經受到刺激時,臉部會有被戳到的感覺。最常跟三叉神經痛搞混的是牙齒痛,病人常一開始覺得牙齒痛,去做根管治療、抽神經、拔牙等卻未見改善,最後才發現是三叉神經痛。因為上顎、下顎牙齒與三叉神經相連,即便不是真的牙痛,但是大腦傳遞的訊息卻容易使人產生誤解。


常見的神經痛還有肋間神經痛,它可分為很多種,有些可能是不明原因,有些則與疱疹病毒有關,疱疹病毒喜歡躲在神經節裡面,而神經節的位置就在脊椎骨旁邊,是神經細胞所在的地方。當疱疹進入人體,會躲在神經節,當人體免疫力低時便會活化,進而沿著神經節所在的皮膚表面起水泡。


大家最耳熟能詳的神經痛,應該就是坐骨神經痛了,坐骨神經沿著腰椎、大腿,直到小腿,是下肢裡最大的一條神經,在如此長的路徑上,只要有任何一個東西壓迫到坐骨神經,都會造成疼痛的症狀,這便是坐骨神經痛。造成坐骨神經痛的原因,最常見的便是椎間盤突出。所謂的椎間盤即是兩個脊椎之間的軟骨部分,當椎間盤突出時,便會壓迫到神經,造成坐骨神經痛。


如何診斷及評估神經痛?

病人可根據自己的症狀檢視自己是否有神經痛,如果時常有灼熱感、針刺感、電擊感,就是病態的神經痛。而神經痛本身其實是其他病症所造成的「果」,並非造成其他併發症的「因」,例如糖尿病會影響周邊神經,又或者現在有很多化學藥物也很容易破壞神經,造成神經痛,常見的藥物就是鉑類(platin)、紫杉醇等,這些藥物常用於治療肺癌、卵巢癌、大腸癌等化學治療上。


神經痛的好發年齡、性別、身體部位並不特定,每個年齡都有可能,這是取決於它是什麼樣的神經痛,比如說三叉神經痛就是固定在臉部,而像是由糖尿病引發的全身性神經痛,都是由兩邊的腳底開始對稱向上延伸,因為人體中腳的神經最長,也往往最早釋放,因此通常可從腳部找出一些神經痛的蛛絲馬跡。


目前臨床上診斷與評估神經痛的最大困難,是症狀完全仰賴病友的主觀敘述,缺少客觀與可以量化的診斷工具。也因此,很多深受折磨的病友往往被誤認為是「無病呻吟」。然而目前的醫療技術已可就病理、生理與影像學的檢查,做出一套完整的評估,並對神經痛提供全方位的診斷與研究。


此外,透過「小片皮膚切片」病理診斷系統(圖1),可以提供客觀且數據化的證據診斷神經病變。有別於傳統的神經切片,小片皮膚切片類似微創手術,僅造成輕微的皮膚擦傷,讓醫師可以容易地「看」到神經末梢的損傷,而不只是依賴病友的描述。此一檢查已成為國際神經醫學界公認的標準診斷檢查。


而針對位於皮膚的神經傳導熱與痛,目前已可結合誘發電位,建立神經痛的熱誘發電位圖譜(圖2),對神經痛的診斷提供了生理學證據。大腦的不同腦區職司不同的功能,因此所有神經痛的感覺都與大腦不同腦區的異常活化有關,利用最先進的功能性磁振造影(圖3),顯示正常人與神經痛病友在不同腦區有不同的活化型,提供神經痛病友的確有異於健康人的神經影像學證據,讓醫師與研究人員可以「看」見其影像,使神經痛不再是抽象的形容詞。


治療有很多種選擇,就代表沒有真正有效的治療!

目前「治療」神經痛的方式,看上去有許多種,然而有越多種治療方式,其實代表其中沒有一個治療方式是確實有效的!因此到底該如何治療神經痛,也是現有醫學技術很難去解答的。


原則上,神經痛的治療還是以藥物治療為主,神經像是電線,神經痛就是電線的外皮有磨損、有破洞,而使用藥物治療就是要將破洞補好。一般來說,抗癲癇藥物就具有這樣的功效,由於神經內的離子是流動性的,當納離子流進流出時,抗癲癇藥物可以阻斷他的流動。


神經之所以能傳導訊息,便是由於其中的陽離子在離子通道中進出形成電流,而抗癲癇藥物本是一種離子通道的阻斷劑,當神經出現異常傳導時,阻斷劑的功能便可阻斷其傳導,使病人的痛感減輕;這原是治療中樞神經的用藥,抑制癲癇的發作,所以劑量較高,而用於神經痛的周邊神經時,劑量便相對低了許多。


此外,抗憂鬱的藥現在也可用來治療神經痛,病人並不是因為神經痛而變成憂鬱症,神經將痛的訊息向上傳導至大腦,而當大腦接收痛的訊息時,身體裡有另一個剎車機制,向下傳導去抑制痛的訊息,抗憂鬱藥物便是只強化這個路徑的藥物,藉由其藥物的功效,使剎車的效果加重,進而減輕病人的痛感。因此,雖是治標不治本,但目前所知這兩種藥物對於改善神經痛是有其功效的。


有的病人會擔心這些藥物會有副作用,其實所有藥物都有副作用,沒有副作用的藥物很可能就是沒有療效的藥物!抗憂鬱的藥物由於會影響自主神經,其副作用是口乾、便秘,而抗癲癇藥物的副作用則是嗜睡、頭暈,但是由於劑量不高,相對的副作用也不會這麼嚴重。


事實上,每個人對疼痛的忍耐度並不一樣,有些病人覺得神經痛只是麻麻的,就把它當作他生活的一部份;但是有些病人對痛的忍受度較差,特別是一些重要人物,隨時都必須維持一個好的形象,可能講話時,突然臉抽了一下,對他來說都是無法接受的,對於這種要求較高的病人,就可能需要使用藥物來治療。


至於手術,目前並沒有很理想的手術可以治療神經痛,過去有一種切斷神經,使其喪失功能的神經阻斷術,實際效果並不好,因為雖然阻斷了神經,但可能反而使其他上游的神經活化,因為神經系統裡只要有一個神經受傷,其他神經可能都會跟著改變,中樞神經還是不斷地在釋放訊息,而使疼痛感更加倍,所以後來發現神經阻斷術的效用不大。此外,目前也尚無修補神經的技術,有些人會選擇使用非類固醇的發炎止痛劑,但是效果也不理想,因為神經痛的機制與一般關節痛的機制是不一樣的。


神經痛的另類治療

物理治療是現代治療神經痛的另一選項,例如泡腳、瑜珈、做些柔軟運動、打太極拳等,但是效果因人而異,如果所有的藥物治療都無效,神經痛病患不妨嘗試這些物理治療,或許能收到意外的功效。


在台灣,神經痛一直被忽視,而在美國,則有政府醫療單位建立相關部門,開始研究治療神經痛的輔助療法,比如說針灸等。只是在西醫的解剖學上,並沒有可以對照中醫「穴道」的說法,這是在研究上比較困難的地方,因此如果有科學研究可以互相佐證,也很令人期待。


神經痛目前只能減輕疼痛,但能不能根治,則取決於個人的情況。有些人神經原本是好的,只是受到外傷,像電線皮磨損,神經上的髓竅損傷,只要把髓竅修復,使它不在漏電即可;對於一些輕微的周邊神經損傷,人體本來就有自我修復的能力,但如果是糖尿病所引發的全身性神經痛,便無法根治了。


要避免神經痛,最好的方法還是預防神經受到損傷,飲食方面,要減少飲酒,酒精會傷害神經,關鍵就是均衡的飲食。此外,像是正確的坐姿,以及一些些預防性的動作也很重要,例如撿取物品時,不要只有腰彎下去,而是要蹲下去撿,彎腰的動作對背部神經的損傷是最大的,所以很多椎間盤突出,通常都是瞬間發作,就是因為突然彎腰的動作太大,導致骨頭跟骨頭之間的椎間盤突出;至於生活習慣方面,養成平時規律而不過量的運動,也是神經保健的重要法則。


【選自《健康世界》429期 2011年9月號】


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