試述丹梔逍遙散在婦科疾病中的運用





作者:夏桂成


  丹梔逍遙散,又稱加味逍遙散,是薛立齊氏在《局方》逍遙散基礎上加入丹皮,山梔而成。是逍遙散的愆化劑,為著名的清肝解鬱方劑,也是調治婦女疾病的常用有效方藥。千百年來歷代賢哲備加推崇的不朽名方。不僅廣泛地運用到婦科各類疾病中,而且亦已運用到內、外、五官、口腔、眼科等有關疾病中,運用得當,效如桴鼓。撰者願就此方在婦科疾病中的運用,介紹我們的認識和體會。
  方藥簡析
  丹梔逍遙散,來源於《校注婦人良方‧卷二十四》,但一般方書認為是《薛氏醫案‧內科摘要》方,總之,是薛己‧立齋之方,非陳自明所製。方藥由逍遙散中的當歸、白芍、紫胡、甘草、白朮、茯苓,再加丹皮、山梔組成,但《局方》逍遙散尚有薄荷、生薑兩味,可據情而用之。逍遙散的命名及其方義,有如《絳雪園‧古方選註》王子接所說:“逍遙”,《說文》與“消搖”通。《庄子‧逍遙游》注云:如陽動水消,雖耗不竭其本;舟行水搖,雖動不傷其內。譬之於醫,消散其氣鬱,動搖其血鬱,皆無傷乎正你杝。益鬱為情志之病,丹溪雖論六鬱,然思,懮、怒致鬱者多,思則氣結於心,傷于脾,懮則神志不遂,精氣消索,以脾日以耗損,含怒未發,肝氣內鬱,乘勝於脾。治以柴胡,肝欲散也,佐以甘草,肝苦急也,當歸以辛補之,白芍以酸瀉之。治以白朮、茯苓,脾苦濕也,佐以甘草,脾欲緩,用苦瀉之,甘補之也。治以白芍,心苦緩,以酸收之,佐以甘草,心欲耎,以甘瀉之也。加薄荷、生薑入煎即濾,統取辛香散鬱也。薛立齋加山梔清氣分鬱火,丹皮瀉血分鬱熱,其理甚通,宜遵之“。可見本方並非單純的疏肝解鬱之劑,而是清肝解鬱,養血健脾具有多種作用的方劑。方義內含四個方面:山梔、丹皮以清熱,是薛氏加入以清肝鬱所致之熱;柴胡,或佐薄荷以解鬱,蔬解肝經之鬱,故一般方書論述柴胡輕清疏解,能遂肝木條達之性而舒解肝鬱,故有“無柴胡不成逍遙散”之說,柴胡是本的方藥之一。考柴胡有北南之別,性苦涼,入肝膽之經,《本草匯言》“銀柴胡,北柴胡,軟柴胡(南),氣味雖皆苦寒而俱入少陽、厥陰,然又有別也,銀柴胡清熱,治陰虛內熱也,北柴胡清熱,治傷寒邪熱也;軟(南)柴胡清熱,治肝熱骨蒸也。其出處生成不同,其形色長短黑白不同,其功用內外兩傷主治不同,胡前人混稱一物,漫無分理?《日華子》治勞熱,青蒿煎丸,少佐柴胡,言銀柴胡也。《慫義》雲:《本經》并無一字治勞,而治勞方中用之,鮮有不誤者,言北柴胡也。然又有真臟虛損,原因肝鬱血閉成勞,虛因鬱致,熱生鬱成,軟柴胡(南柴胡)亦可相機而用。如《傷寒》方有大小柴胡湯,仲景氏用北柴胡也。脾虛勞倦,用補中益氣湯,婦人肝鬱勞弱,用逍遙散、青蒿煎丸,少佐柴胡,俱指軟(南)柴胡也,業醫者,當明辨而分治可也。”因此,本方所用當為軟(南)柴胡也。當歸、白芍滋養肝體,白朮、茯苓實脾。《金匱》曾有“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。何況肝鬱剋伐脾胃,實脾亦含有調肝解鬱之意。秦伯未亦認為逍遙散是肝脾同治之方,他說:“肝脾兩虛,木不疏土,肝既不能疏泄條暢,脾又不能健運生化,因而形成鬱象。……不可簡單地把它當作疏肝主方”。逍遙散對後世影響較大。《聖濟總綠》卷一六三載本方,易名為逍遙湯,該書卷一五○載有逍遙飲,即逍遙散中白芍改為赤芍,并減去生薑、薄荷;《普濟方》有加味逍遙散,即逍遙散加遠志、桃仁、蘇木、紅花;薛已在逍遙散方中加丹皮、山梔,名丹梔逍遙散,又名加味逍遙散,方名與《普濟方》同,因此,我們認為“丹梔逍遙散”方名清楚妥當。《傅青主女科》在丹梔逍遙散基礎上愆化出加減逍遙散,宣鬱通經湯;高鼓峰《醫宗已任編》化截出滋水清肝飲;《通俗傷寒論》《醫醇賸義》又愆化出“清肝達鬱湯”。所有這些方劑,與丹梔逍遙散相類同,但治療上有所不同,為臨床上應用丹梔逍遙散時的重要參考,達到既能更加廣泛地運用臨床各種病證,又能提高療效及使用價值。
  臨床應用
  1.本方化裁:本方根據《校注婦人良方‧卷二十四》所言:鬱怒虧損肝脾,肝脾血虛有熱的系列病證。而我們臨應用者,主要如下四個方面的病證。
  1.1 月經先期,或先後無定期,或經行腹痛等肝經鬱熱病證。一般有經行量或多或少,色紫紅或深紅,質粘稠,有小血塊;或經血排泄不暢,小腹脹痛,胸悶不舒,心煩易怒、口苦咽乾、目脹頭痛;或胸脅不舒,乳房脹痛;或精神抑鬱;或脘腹脹悶,納欠神疲,舌質偏紅,苔薄黃膩,脈象弦數或弦滑等。《薛立齋醫案》指出:本方治水先期而至。《古今醫鑑》指出:或月經不調,或肚腹作痛……月經超前,屬於鬱熱而兼血虛的,用之最好為適宜。的確,我們在臨床上應用丹梔逍遙散治療月經先期或先後無定期,尚需根據經量多少而進行加減,經量少者,加入丹參、澤蘭葉、製香附、益母草等2~3味,協助排盡應泄之經血免得留瘀致遺後宮,經量偏多者,加入大小薊、黃芩、椿根白皮、地榆炭等2~3味,協助清熱固經,防止出血過多所致的陰血大耗的併發證。在治療的同時,避免一切辛辣刺激食品,並保證有充足的睡眠,穩定的情緒,以配合丹梔逍遙散的治療,提高治療效果。
  1.2 月經量多,崩漏,以及妊娠期,產後期出血病證屬於鬱熱型者。一般尚有月經周期失調,或閉經,經色深紅或紫紅,有血塊,胸悶嘆氣,心煩易怒,頭昏頭痛,口苦口乾,脘腹作脹,便堅尿黃,或有便溏,脈弦滑,舌質紅等。根據我們的體會,與月經有關的出血病,如月經過多,崩漏,大多兼挾血瘀證型。因為肝鬱氣滯,不僅化大,亦易致瘀,故在治療上常需結合加味失笑散,藥如黑山梔、炒丹皮、黑當歸、赤白芍、白朮、茯苓、炒柴胡、薄荷、大棗、炒五靈脂、炒蒲黃、益母草、大小薊等;出血量多如崩的,必須加入炒黃芩、地榆炭、貫眾炭、陳棕炭等,更年期尤為常見,且有伴大便溏泄,腹脹矢氣者,故去當歸、薄荷、或山梔,加入砂仁、黨參,甚則炮薑等。妊娠期和產後期所致鬱熱性出血者,大多挾有陰虛,在治療上要結合二至丸,藥如黑山梔、丹皮炭、黑當歸、白芍、白朮、茯苓、炒柴胡、薄荷、女貞子、墨旱蓮、淮山藥、生地黃等。妊娠期尚需加入寄生,艼麻根以安胎,產後期要加入太子參、益母草等以扶正化瘀露,始為允當。
  1.3 經前期緊張綜合證,如經前乳房脹痛,經行發熱、經行吐衄、乳衄等屬於鬱熱者。可見月經周期失調,經量多少不一,經色紫紅,有小血塊,並伴有胸悶煩躁、情志鬱怒、夜寐甚差、脈弦舌紅。本方化裁,隨證加減以調治,如經行發熱者,加入鉤藤、黃芩以解熱,柴胡亦應加量,並選北柴胡用之;陰血虛較明顯者,《醫宗己任編》加加熟地,名曰黑逍遙散治之,《醫略六書》又以上方熟地改換生地,亦名黑逍遙散亦可治療。經行乳房脹痛,需加入綠萼梅、青陳皮、橘葉核等,乳房脹痛結塊,所謂乳腺增生者,尚需加入山甲片,土貝母、海藻等。經行吐衄、乳衄者,需加入川牛膝、澤蘭葉、茺蔚子、荊芥炭、茅針花等,必要時加入大黃等,引經血下行,恢復正常的經血量。但是所有這類周期性發作的病證,在服用丹梔逍遙散或加減方時,均須在經前7~5天服用,直至行經的中後期停,連服3個月為一療程,基本上能控制症狀發作。
  1.4 更年期綜合證之屬於鬱熱證型者。可見月經紊亂,經量多少不一,色紫紅,有小血塊,並有烘熱出汗、胸悶煩躁、激動易怒、鬱鬱不舒、失眠夢多、頭昏腰酸、神疲乏力、浮腫尿少、脈象弦細、舌質偏紅、苔色黃膩。《古今醫鑑》曾經說過:丹梔逍遙散治療肝脾血虛發熱,或潮熱,或自汗盜汗,或頭痛目澀,或怔忡不寧,頰赤口乾,或月經不調,或肚腹作痛,或小腹重墜,水道澀痛,或腫痛出膿,內熱作渴,月經超前等。“所有這些症狀的描述,實際上與更年期綜合證相一致,是更年期綜合證屬於鬱熱證型的症狀反應,在治療上按更年期綜合症的病理特點加入鉤藤、紫貝齒、牡蠣、蓮子心、熟地等滋腎清心之品,才能緩解和控制這類症狀的發作。
  2.類方加減。類似本方劑,尚有《傅青主女科》的加減逍遙散、宣鬱通經湯;《醫宗己任編》的滋水清肝飲;《醫醇賸義》的清肝達鬱湯等。類似方的加減運用,擴大了清肝解鬱劑的使用範圍和臨床加減的技巧。
  2.1 加減逍遙散,是《傅青主女科》治療肝經濕熱所致的青帶病證。青帶實際上是一種黃綠色帶下病證,藥用茯苓、白芍、甘草各五錢,柴胡一錢,茵陳、梔子各三錢,原書方下曰:水煎服,二劑而色青淡,四劑而青綠之帶絕,不必過劑矣。但是,此方是從丹梔逍遙散基礎上去丹皮、當歸、白朮、薄荷,加入茵陳、陳皮,重用茯苓、白芍、甘草,加藥是合理的,茵陳實際上是袪肝膽濕熱退青綠色帶下的主藥,很有啟迪,而去白朮,重用甘草者值得商榷,故近人何高民在《傅青主女科校釋》一書說:“《辨證奇聞》《辨證錄》中,本方均有白朮五錢,甘草為五分,而非五錢,當為是。因逍遙散方中原有白朮,而且除濕亦必須加白朮,傅氏用藥,甘草多為五分或一錢,未見有用五錢者,即用二、三錢甘早,亦不多見。”如能加入製蒼朮、焦腥草、炒黃柏為更好。
  2.2 宣鬱通經湯治療經水未來腹先疼痛病證。藥用白芍、當歸、丹皮各五錢,梔子三錢,甘草一錢,白芥子二錢(研),柴胡一錢,香附一錢,鬱金一錢,黃芩一錢。水煎連服四劑,下月斷不先腹疼而後行經矣。本方之治,正如原書所雲:似宜大泄肝中之火,然泄肝之火,而不解肝之鬱,則熱之標可去,而熱之本未除也,其何能益。因此,治鬱痛者,必加大量疏肝解鬱之品,如痛甚者,尚需加入延胡。金鈴子等止痛之品,血塊多者,還要加入五靈脂、益母草,等以提高臨床療效。
  2.3 滋水清肝飲治療更年期綜合證偏於鬱熱病證。藥用當歸、白芍、酸仁、山梔、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡。實際上是丹梔逍遙散合六味地黃湯加減而成,治療更年期綜合症有一定效果。方中藥物偏於滋陰,通過滋陰達到解鬱的目的。是清肝解鬱的又一種方法,提供了解鬱的新內容。
  2.4清肝達鬱湯,治療月經先期、量少、痛經、經前期緊張症之屬熱鬱證。藥用柴胡、全當歸、生赤芍、赤茯苓、生丹皮、焦山梔、金橘葉、滁菊花、橘白、炙甘草、薄荷葉後下。本方輕清,以疏肝解鬱為主,所用解鬱之品以治療中上焦及頭部病變很合適,如月經量少的,須加入丹參、澤蘭葉、製香附等調經之品;小腹疼痛的,須加入延胡、廣木香等;以乳房脹痛為主的經前期緊張症,可加入鉤藤、廣鬱金、綠梅花、八月紮等,這是清肝解鬱法治療實證的方法,後人較為多用。
  幾點討論
  1.鬱義再分析:熱因鬱致,鬱熱者,本方所治。但何以致鬱,須研究肝臟,因鬱與肝有關,肝鬱有:“內鬱”“外鬱”之別,外鬱者,純系外在情志因素所致,偏於實證,本方加入疏肝之品;內鬱者,是肝臟及有關的心腎不足所致,偏於虛證。肝體陰用陽,用陽者主要在於疏(外)泄(降)也。體陰不足,用陽不及,即疏泄失常,不能遂其條達之性,以致肝鬱。治之當補養肝陰充實肝體,稍佐疏理氣機之品,才是解鬱之道。故我們認為逍遙散及其丹梔者;治療內鬱,需以歸芍為君,重用歸芍,可參考《傅青主女科》方,柴胡次之,用量亦輕,薛立齋滋腎生肝飲,高鼓峰滋水清肝飲,均以六味地黃湯為主者此意也。張景岳所製逍遙飲不用一味疏肝草,全從心肝腎陰論治者,深得解內鬱之意,恢復增強女性生殖功能者,不能忽此。
  2.現代藥理研究。有許多實驗研究報告本方中許多藥物具有顯著的抗炎作用,尤以芍藥、甘草、當歸、柴胡、山梔、丹皮等的抗炎作用最為顯著。芍藥所含的芍藥苷,牡丹酚等,分別對大鼠鹿角菜膠性腳腫和多種致炎劑所致毛細血管通透性增強,滲出、水腫以及免疫性炎症有顯著抑制作用;甘草所含的甘草甜素和甘草次酸,對炎症早期的通透性亢進,滲出水腫和晚期的肉芽組織增生,均能顯著抑制。白芍尚可使體外培養的巨噬細胞被激活,其吞噬能力增加30%,又能抑制變態反應。當歸的抗炎作用也很顯著;柴胡所含的柴胡皂苷,抗炎強度與強的松尤其相似,對早期炎症的滲出水腫,白細胞游走,晚期的組織增生,炎症介質的釋放等均有顯著抑制作用。梔子液在試管內對藍氏黃癬菌、腹股溝表皮癬菌、紅色皮皮癬菌等多種真菌有抑制作用;牡丹皮液在試管內對白色葡萄球菌、大腸桿菌……有較強的抗菌作用。丹梔相合,並具有明顯的鎮靜降壓的效用。其他如茯苓、白朮在增強機體免疫功能方面的藥理活性,也為實驗所揭示。據松田涇:The KAMPO 中報導:實驗證實,本方對性腺功能具有明顯的影響,有溫和的雌激素樣活性,人們把逍遙散及其丹梔者作為治療婦科病專方,看來是有道理的。
  3.結合心理疏導。本法是運用針對性語言疏導,達到調氣解鬱的目的,首先要求醫護人員要有耐心細緻、熱情和靄的態度,獲取病人信任,同時要盡可能地掌握多方面的知識,以便為各種不同類型的人做工作,從而達到解除顧慮,放下包袱,有信心地配合治療,才能提高丹梔逍遙散的臨床效果。否則反之,所謂“藥逍遙散,人不逍遙,最終仍難逍遙”。
  結語
  本方雖來源於薛立齋的著作,但為《局方》逍遙散的愆化方,是清肝解鬱的著名方劑,為婦科所常用,可以廣泛地應用到婦產科各類疾病,並被看作為婦科的專用方。在使用過程中既要注意到與調理心腎脾胃特別心血腎陰相結合,又要注意到與心理疏導相結合,從而提高本方的療效率。

(本文由江蘇省中醫院夏桂成撰)


arrow
arrow
    全站熱搜

    乾元參藥行 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()